수가 변화는 손익으로, 입원 필요성은 기록으로.
정책의 조건을 살펴보고 부서별 준비 과제를 정리합니다.
10월 28~29일 발표·보도와 병원 운영 과제
정책 · 보험 · 치료 · 재활 · 회복 · 환자 응대
입원·식대·전문재활 인상과 검사 수가 인하가 보도됐습니다. 항목별 점수와 적용 범위는 11월 고시 확인이 필요합니다.
2027년 1월 수가 구조 개편 시행 일정 확정: 10/28 건강보험정책심의위원회(건정심)가 전문재활치료료 10% 인상, 병원 일반식대 5,150원→5,480원, 일반병실 입원료 기본 수가 7% 인상을 의결했습니다. 반대로 검체검사 수가는 평균 28%, CT·MRI는 평균 25% 내리고 위탁검사관리료는 폐지합니다. 관련 고시는 11월 중 개정됩니다. [보도]
의료혁신위의 제안은 권고 단계입니다. 비급여 근거와 퇴원 후 의료·돌봄 연계를 점검합니다.
의료혁신위 "건보·비급여·실손 연계 관리" 권고: 10/29 제11차 회의에서 비급여를 의학적 필요와 근거에 따라 관리하고 필요한 의료는 건강보험 편입을 검토하라고 권고했습니다. 퇴원 뒤 재택의료·재활·요양·돌봄을 이어 주는 체계도 함께 제안했습니다. 아직 권고 단계입니다. [공식]
공고 제2026-232호의 신설·변경·삭제 요법을 구분합니다. 팁소보정 본인부담 5%는 보도 기준입니다.
11/1 항암제 급여기준 개정 세부 확인 [후속, 첫 보도 10/29호]: 공고 제2026-232호에 담도암 이보시데닙 단독요법 등이 새로 들어갔고, 같은 날 팁소보정(이보시데닙)에 건강보험이 적용됩니다(암환자 본인부담 5%). [공식·보도]
[공식]·[보도]·[학술]은 자료의 유형, [확인 필요]는 추가 확인 항목입니다. 개별 주장의 확실성이나 임상적 적용을 보장하는 표시는 아닙니다. 기관 실무 참고정보이며, 예산·실무 과제는 운영 제안입니다.
오늘 이슈를 병원 의사결정으로 옮긴 제언입니다. 선택지와 조건으로 제시하며, 실행 전 원문과 법률 자문으로 확인하세요.
입원·재활 비중이 큰 병원은 수입이 늘 가능성이, 검사 수입 비중이 큰 병원은 줄 가능성이 있습니다. 실제 증감은 11월 고시의 항목별 점수가 나와야 알 수 있습니다 [확인 필요].
이슈: 2027년부터 입원료·식대·전문재활치료료·간호차등제 가산은 오르고, 검체검사·CT·MRI 수가는 내려갑니다(수치는 3장 ① 표). [보도]
우리 병원 영향: 입원·재활 비중이 큰 병원은 수입이 늘 가능성이, 검사 수입 비중이 큰 병원은 줄 가능성이 있습니다. 실제 증감은 11월 고시의 항목별 점수가 나와야 알 수 있습니다 [확인 필요].
권고 방향
단기(1개월): 2026년 1~9월 청구 실적에서 입원료·식대·전문재활·검체·영상 항목의 비중을 뽑아, 오르는 항목과 내리는 항목으로 나눈 1장짜리 표를 만듭니다. 소재지가 인구감소지역 86곳에 들어가는지도 확인합니다.
중기(6개월): 11월 고시가 나오면 항목별 새 점수로 표를 다시 계산하고, 2027년 예산과 인력 계획(간호 등급, 재활 인력)에 반영합니다.
근거와 위험: 의료&복지뉴스·아주경제 2026-10-29 [보도]. 보도 수치로 예산을 확정하면 고시와 어긋날 수 있어 1차 표는 '추정'으로만 씁니다.
수술·항암 뒤 기능 회복을 원하는 암환자를 받는 2차암병원에는 재활 기능을 넓힐 근거가 생깁니다. 다만 전문재활 항목은 인력·장비 요건이 있어, 요건을 못 갖추면 인상분을 받을 수 없습니다.
이슈: 전문재활치료료가 10% 오르고, 운동치료 등 일부 재활 항목의 수가도 개선합니다. 급성기 재활의료체계 구축안은 연내 건정심에 따로 올라갈 예정입니다. [보도]
우리 병원 영향: 수술·항암 뒤 기능 회복을 원하는 암환자를 받는 2차암병원에는 재활 기능을 넓힐 근거가 생깁니다. 다만 전문재활 항목은 인력·장비 요건이 있어, 요건을 못 갖추면 인상분을 받을 수 없습니다.
권고 방향
단기(1개월): 현재 산정하는 재활 항목을 '전문재활'과 '단순 재활'로 나누고, 각 항목의 인력 요건(전문의·치료사 상근 여부)을 원문 기준표와 대조합니다.
중기(6개월): 연말 급성기 재활 안건이 나오면, 재활 치료사 증원이나 연하(삼킴) 재활 같은 새 항목을 도입할지 비용과 함께 검토합니다. 6장 ②의 삼킴장애 관리가 후보 중 하나입니다.
근거와 위험: 메디파나뉴스·재활뉴스 2026-10-28 [보도]. 인상 대상 항목은 고시로 확인해야 하며 [확인 필요], 인력부터 늘리면 고정비가 먼저 늘어납니다.
고주파온열치료·비급여 주사 위주로 입원한 환자는 '통원'으로 판정될 수 있고, 환자 부담과 분쟁이 함께 늘어납니다.
이슈: 의료혁신위가 비급여의 근거 기반 관리를 권고했고, 본문의 판례·금감원 사례는 6시간 이상 체류와 실제 관찰·처치 기록의 중요성을 보여 줍니다(4장 ①). 개별 약관과 사실관계에 따라 판단은 달라질 수 있습니다. [공식·학술(판례)]
우리 병원 영향: 고주파온열치료·비급여 주사 위주로 입원한 환자는 '통원'으로 판정될 수 있고, 환자 부담과 분쟁이 함께 늘어납니다.
권고 방향
단기(1개월): 비급여 주사·온열치료 위주로 입원한 환자 표본 10건을 골라 입·퇴원 시각, 체류 중 관찰·처치 기록, 치료 시행자 기록이 남아 있는지 확인합니다.
중기(6개월): 입원이 꼭 필요한 환자(부작용 관찰, 통증·영양 조절 등)와 외래로 충분한 환자를 나누는 내부 기준을 만들고, 외래 치료 동선(대기·회복 공간)을 따로 마련하는 선택지를 검토합니다.
근거와 위험: 실손보험 심층 분석 자료(2026-10-30), 금감원 2025.3.10.·2025.7.15. 보도자료. 보장 여부는 약관과 보험사 심사로 정해지므로 병원이 단정해 안내하면 안 됩니다. 외래 전환은 입원 수입 감소로 이어질 수 있습니다.
2026.10.28 건정심 의결에 관한 10.29 보도 기준 · 2027년 1월 시행으로 보도 · 고시 확인 필요
단위: % · 막대 길이는 증감률 절댓값(0~30%) · 개별 항목군의 조정률이며 병원 총수입 증감률이 아닙니다.
검체 702개 항목 · CT 96개·MRI 384개 항목의 평균 인하로 보도됐습니다. 요양병원 정액수가 반영과 개별 산정 요건은 고시로 확인하세요.
단위: 원 · 현행 → 2027년 1월 보도안 · 축 0~6,000원
330원·약 6.4% 인상 보도입니다. 예산은 추정치로 작성하고 고시의 대상·산정 조건 확인 후 조정하세요.
공통 이슈를 포함합니다. 적용 대상·수가 산정 요건은 상세 분석을 확인하세요.
보도 수치 · 11월 고시와 요양병원 정액수가 반영 확인 필요
외부 검사기관에 맡기는 검체검사가 많다면 위탁검사관리료 폐지분만큼 수입이 줄어듭니다. 위탁 계약 조건을 12월 전에 다시 보세요. [원무·경영지원/12월] 요양병원 정액수가에 인상분이 어떻게 반영되는지는 고시로 확인하세요. [확인 필요]
내용: 복지부는 10/28 제19차 건정심에서 지역·필수의료 수가 연 2조7천억 원을 우선 투입하고, 검사 수가 조정으로 연 2조6천억 원의 과다 지출을 줄이기로 의결했습니다. 2차암병원 관련 항목은 아래와 같습니다. [보도]
| 구분 | 내용 | 시행 |
|---|---|---|
| 전문재활치료료 | 10% 인상, 운동치료 등 일부 재활 항목 수가 개선 | 2027년 1월 |
| 병원 일반식대 | 5,150원 → 5,480원(330원, 약 6.4%) | 2027년 1월 |
| 일반병실 입원료 | 기본 수가 7% 인상(중환자실 10%) | 2027년 1월 |
| 간호차등제 가산율 | 병원 14% | 2027년 1월 |
| 인구감소지역 86개 시·군·구 | 병·의원 진찰료·입원료 5% 가산 | 2027년 3월로 보도 [확인 필요] |
| 검체검사 | 평균 28% 인하(702개 항목), 위탁검사관리료(검사료의 10%) 폐지 | 2027년 1월 |
| CT·MRI | 평균 25% 인하(CT 96개·MRI 384개 항목) | 2027년 1월 |
출처: 의료&복지뉴스 2026-10-29 · 아주경제 2026-10-29 · 메디파나뉴스
우리 병원에 의미하는 것: 외부 검사기관에 맡기는 검체검사가 많다면 위탁검사관리료 폐지분만큼 수입이 줄어듭니다. 위탁 계약 조건을 12월 전에 다시 보세요. [원무·경영지원/12월] 요양병원 정액수가에 인상분이 어떻게 반영되는지는 고시로 확인하세요. [확인 필요]
권고 단계 · 시행 의무나 확정 정책으로 해석하지 않기
권고에 구속력은 없지만, 비급여마다 '왜 필요한지' 설명하라는 요구는 커질 수 있습니다(10장 팁 참고). [진료부·경영지원/12월]
내용: 의료혁신위원회가 10/29 3대 전략·6대 핵심과제를 담은 권고안을 논의했습니다. [공식]
비급여는 의학적 필요와 근거에 따라 관리하고, 필요한 의료는 건강보험 편입을 검토
건강보험과 비급여·실손보험의 변화가 서로에게 주는 영향을 함께 따져 정책에 반영
진료량 중심에서 의료의 질·환자 건강성과에도 보상하는 혼합지불체계로 단계적 전환(시범사업 후 확대)
퇴원 뒤 재택의료·재활·요양·돌봄이 이어지도록 의료·요양·돌봄 통합 제공
출처: 복지부 제11차 의료혁신위원회 개최 · 전자신문 2026-10-29 · 의학신문
우리 병원에 의미하는 것: 권고에 구속력은 없지만, 비급여마다 '왜 필요한지' 설명하라는 요구는 커질 수 있습니다(10장 팁 참고). [진료부·경영지원/12월]
6시간만으로 보장되지 않음 · 개별 약관·심사·사실관계 확인
입원 인정 판단에는 서류뿐 아니라 체류 중 관찰·처치 기록도 중요합니다. 개별 약관·심사와 구체적인 사실관계를 함께 확인해야 합니다. 입·퇴원 시각과 체류 중 관찰 내용을 간호기록에 시각 단위로 남기세요. [간호부·진료부/11월 중]
내용: 현행 실손 표준약관(2026.5.6. 개정 반영본)은 입원을 "계속하여 6시간 이상 체류하면서 의사의 관찰 및 관리 하에 치료를 받는 것"으로 정의합니다. 대법원(2025.1.23. 2024다305643, 원고 141명, 심리불속행 기각)은 진료기록상 입원시간이 6시간 미만이거나 관찰·처치 사실이 적혀 있지 않으면 입원치료로 보기 어렵다는 원심을 유지했습니다. 입퇴원확인서나 '낮병동 입원료' 청구만으로는 입원이 인정되지 않았습니다. [공식·학술(판례)]
금감원 예시: 신경성형술 200만원일 때 입원 인정 시 약 150만원, 통원 판정 시 약 30만원(2025.7.15.). 반대로 유방암 항암 후 128일 입원을 주치의 판단을 존중해 인정한 하급심도 있습니다(광주지법, 확정 여부 [확인 필요]).
출처: LBOX 2024다305643 · 금감원 2025.7.15. 보도자료 · 실손 표준약관(법제처) · 팜뉴스 2026-03-12
우리 병원에 의미하는 것: 입원 인정 판단에는 서류뿐 아니라 체류 중 관찰·처치 기록도 중요합니다. 개별 약관·심사와 구체적인 사실관계를 함께 확인해야 합니다. 입·퇴원 시각과 체류 중 관찰 내용을 간호기록에 시각 단위로 남기세요. [간호부·진료부/11월 중]
서류 발급의 본인 확인·위임 절차 점검
설계사가 환자를 데려오며 "입원으로 처리해 달라"거나 진단명 기재를 요청하는 경우가 위험 신호입니다. 외부인이 서류 발급을 대신 요청하면 환자 본인 확인과 위임장 절차를 지키세요. [원무과/이번 달]
내용: 금융위원회가 보험설계사 28명·손해사정사 1명을 제재했습니다. 등록취소 19명, 업무정지 180일 7명, 90일 3명입니다. 유형은 교통사고 조작 16명, 허위 입원 5명, 진료기록 조작 4명 등입니다. 허위 입·퇴원확인서로 보험사 6곳에서 989만원을 받아 낸 사례도 들어 있습니다. [공식·보도]
출처: 금융위 보도참고 2026-10-29 · 연합뉴스 2026-10-29
우리 병원에 의미하는 것: 설계사가 환자를 데려오며 "입원으로 처리해 달라"거나 진단명 기재를 요청하는 경우가 위험 신호입니다. 외부인이 서류 발급을 대신 요청하면 환자 본인 확인과 위임장 절차를 지키세요. [원무과/이번 달]
요법별 적용 대상·차수·조건을 공고에서 확인
담도암·난소암·폐암·다발골수종으로 상급병원 치료 중인 입원환자가 있다면, 처방 병원의 요법이 바뀔 수 있으니 주치의에게 알리고, 투약 일정이 바뀌면 입원 계획도 다시 맞추세요. [진료부·병동/11월 첫째 주]
새 진전: 심평원 공고 원문에서 바뀌는 요법을 확인했습니다. [공식]
신설: 담도암 이보시데닙 단독요법(2차 이상, 고식적), 난소암·난관암·일차복막암 올라파립(정제)+베바시주맙 유지요법, 비소세포폐암 수술 전 니볼루맙+백금기반 항암화학요법 → 니볼루맙, 다발골수종 다라투무맙(피하주사) 병용 2개 요법
변경·삭제: 신장암 카보잔티닙 단독(2차 이상) 대상 확대, 급성골수성백혈병 이보시데닙+아자시티딘의 '비급여' 문구 삭제, 난소암 베바시주맙+파클리탁셀+카보플라틴 → 베바시주맙+올라파립 요법 삭제
같은 날 IDH1 변이 담관암 치료제 팁소보정에 건강보험이 적용되며, 암환자 본인부담률은 5%입니다. [보도]
출처: 심평원 공고 개정 안내(2026-10-28 게시) · 뉴스핌 2026-10-29
우리 병원에 의미하는 것: 담도암·난소암·폐암·다발골수종으로 상급병원 치료 중인 입원환자가 있다면, 처방 병원의 요법이 바뀔 수 있으니 주치의에게 알리고, 투약 일정이 바뀌면 입원 계획도 다시 맞추세요. [진료부·병동/11월 첫째 주]
운영 제안 · 공식 서식 아님 · 장기요양 대상 조건 확인
3·4단계는 지역 기관 사정에 따라 처음엔 시간이 걸리니, 환자가 많이 사는 시·군·구 3곳부터 시작하세요. [사회사업팀/11월 말]
앞 회: 10/27호 1회(사회적입원 논란), 10/28호 2회(입원 필요성 기록 5항목), 10/29호 3회(부서별 주간 점검표)
이번 회 각도: 2·3회의 '퇴원 후 연계처' 항목을 실제 절차로 풀었습니다(3장 ② 의료혁신위 권고와 같은 방향). 아래는 운영 제안이며 공식 서식이 아닙니다.
알아 둘 제도: 장기요양 재택의료센터는 195개 시·군·구 344개소로 늘었고, 의사 월 1회·간호사 월 2회 이상 방문하며 사회복지사가 돌봄 서비스를 이어 줍니다. 대상이 재가 장기요양 수급자 중심이라 암환자 전용 사업은 아닙니다. [공식: 복지부 보도자료 ]
| 단계 | 시점 | 담당 | 할 일 |
|---|---|---|---|
| 1 | 퇴원 2주 전 | 주치의·병동 간호 | 퇴원 기준 충족 여부와 집에서 필요한 의료(통증 조절, 상처·관 관리 등) 목록 작성 |
| 2 | 퇴원 10일 전 | 사회복지사 | 장기요양 등급 보유 여부 확인, 미보유 시 등급 신청 안내 |
| 3 | 퇴원 1주 전 | 사회복지사 | 거주지 재택의료센터·방문진료 기관에 의뢰 가능 여부 확인 |
| 4 | 퇴원 3일 전 | 주치의 | 진료 요약·투약 목록·주의사항을 담은 의뢰서 작성 |
| 5 | 퇴원 당일 | 병동 간호 | 환자·보호자에게 연락처와 첫 방문 예정일을 서면으로 전달 |
| 6 | 퇴원 7일 뒤 | 사회복지사 | 전화로 첫 방문이 이뤄졌는지 확인하고 기록 |
연재를 마치며: 논란 → 기록 표준 → 주간 점검 → 퇴원 절차로 마칩니다. 간병비 급여화 선정 기준이 나오면 [후속]으로 잇습니다.
우리 병원에 의미하는 것: 3·4단계는 지역 기관 사정에 따라 처음엔 시간이 걸리니, 환자가 많이 사는 시·군·구 3곳부터 시작하세요. [사회사업팀/11월 말]
암종·치료 시점별 모집단 구분 · 수가 요건 별도 확인
두경부암·식도암·고령 환자는 입원 때 삼킴을 선별하고 식사 형태를 IDDSI 단계로 기록하면, 병동과 영양팀이 같은 기준을 씁니다. 연하재활 수가 산정 요건은 원문으로 따로 확인하세요 [확인 필요]. [간호부·영양팀/11월 중]
내용: 두경부암 환자는 진단 시 최대 28%(인두암은 최대 50%)가 삼킴장애를 겪고, 치료 후 생존자에서는 45~75%로 보고됩니다. 국내 연하장애 임상진료지침(2023)은 조기 선별, 비디오투시 연하검사, 근력운동, 구강관리를 강하게 권고합니다. 음식 질감은 국제 기준인 IDDSI 0~7단계로 표기할 수 있습니다. [학술]
출처: 두경부암 삼킴장애 리뷰(doi) · 국내 연하장애 임상진료지침 2023 · IDDSI 기준
우리 병원에 의미하는 것: 두경부암·식도암·고령 환자는 입원 때 삼킴을 선별하고 식사 형태를 IDDSI 단계로 기록하면, 병동과 영양팀이 같은 기준을 씁니다. 연하재활 수가 산정 요건은 원문으로 따로 확인하세요 [확인 필요]. [간호부·영양팀/11월 중]
보조 활동 · 낮음~중간 근거 · 치료 대체 아님
개인별 재료와 대상·감염관리 기준을 정하는 운영 제안입니다. 감정을 다루는 회기는 미술치료사가 맡고, 공예는 여가 활동으로 안내합니다.
장점(근거): 성인 암환자 대상 메타분석(Lin 2024, 28편)에서 만들기 중심 예술 활동은 불안·우울·디스트레스를 줄이는 쪽으로 나타났지만, 피로와 통증은 차이가 없었습니다. 다른 메타분석(Abu-Odah 2024)에서는 삶의 질과 사회적 측면만 유의했고, 유방암 환자 320명 무작위 연구(Joly 2022)에서도 중증 피로는 차이가 없었습니다. 근거 수준은 '낮음~중간'입니다. [학술: Lin 2024 · Abu-Odah 2024 · Joly 2022 ]
누구에게 먼저: 처음 스트레스가 높았던 환자에게서만 효과가 뚜렷했다는 연구가 있어(Monti 2013, Akbulak 2022), 선별 점수가 높은 환자에게 먼저 안내하고 5회 이상 참석하도록 일정을 짭니다. [학술: Monti 2013 ]
공예는 여가 프로그램으로: 암환자 대상 공예 단독 효과의 체계적 고찰은 없어, 뜨개·매듭·한지 공예는 '함께 어울리는 여가 시간'으로만 안내합니다.
2차병원 운영법: 1단계는 작업치료사·사회복지사·교육받은 간호사가 색칠·콜라주·손 공예를 주 2회 진행하되 작품의 감정은 해석하지 않고, 3개월 뒤 감정을 다루는 회기는 미술치료사(외부 위탁 가능)에게 맡깁니다. 개인별 재료 키트를 쓰고 공용 점토는 쓰지 않으며, 말초신경병증 환자에게는 굵은 도구와 미리 자른 재료를 줍니다. 호중구감소 환자의 참여 기준은 주치의·감염관리실이 정합니다.
환자에게 줄 팁: "잘 그리려고 하지 않으셔도 돼요. 오늘은 마음에 드는 색 세 가지만 골라 칠해 보세요."
기관별 안내 수치의 범위를 구분하고 행동 변화 살피기
디스트레스는 물어봐야 보입니다. 정기 선별(10/26호 디스트레스 온도계)에 더해, 짜증·식사 거부 같은 행동 변화가 보이면 다시 선별하세요. [간호부/11월 중]
개념: 디스트레스는 암환자의 몸과 마음에 나타나는 모든 괴로움을 말합니다. 국가암정보센터는 암환자의 20~40%가 디스트레스를 겪는다고 안내하고, 국립암센터 정신건강클리닉은 암환자의 40%가 전문적인 도움이 필요한 수준의 스트레스를 경험한다고 소개합니다. [공식: 국가암정보센터 · 국립암센터 ]
놓치기 쉬운 모습: 모든 환자가 겪지는 않지만, 슬픔 대신 짜증, 불면, 검사·식사 거부, 말수 줄어듦으로 드러나기도 합니다. 말하지 않는다고 괜찮은 것은 아닙니다.
| 상황 | 피할 말 | 바꿔 쓸 말 |
|---|---|---|
| 짜증을 낼 때 | "왜 이렇게 예민하세요" | "요즘 많이 지치셨죠. 가장 힘든 게 뭐예요?" |
| 식사를 거부할 때 | "드셔야 나아요" | "입맛이 없는 건지, 마음이 힘든 건지 같이 볼게요" |
우리 병원에 의미하는 것: 디스트레스는 물어봐야 보입니다. 정기 선별(10/26호 디스트레스 온도계)에 더해, 짜증·식사 거부 같은 행동 변화가 보이면 다시 선별하세요. [간호부/11월 중]
보험 보장 약속·오인 광고·동의와 심의 대상 점검
보험 처리를 약속하는 표현, 실제 처방하지 않는 약의 홍보, 환자 후기·작품 사용과 사전심의 대상 여부를 점검합니다. 구체적인 위법 여부는 법률 자문이 필요합니다.
급여 적용을 환자 유치에 쓰지 않기: "11월부터 ○○ 신약 건보 적용, 우리 병원에서 치료" 같은 문구는 우리 병원이 처방하지 않는 약이라면 거짓·오인 광고가 될 수 있습니다. 원내 안내문에 출처와 사실만 적으세요.
'입원하면 실손 처리' 문구 금지: 보장 여부는 약관과 보험사 심사로 정해집니다. 상담·홈페이지·블로그에 보험 처리를 약속하는 표현이 있으면 지우고, 실손을 내세운 환자 유인(27조) 소지도 함께 점검하세요. [홍보 담당/11월 중]
미술 프로그램 홍보: 외부 홍보에 "불안·우울 감소 효과" 같은 수치·효과 문구나 참여 환자 후기, 작품 사진을 싣지 마세요. 원내 전시도 환자 동의를 받은 작품만 겁니다. "함께 그리고 만드는 시간" 정도로 안내하고, 외부 게시 전 심의 대상(57조)인지 확인하세요.
선택한 조건에 맞는 이슈가 없습니다.
수가 수치·시행 범위는 고시 확인이 필요하며, 간병비 급여화 일정은 공청회 이후 달라질 수 있습니다.
기관 차원의 운영 제안입니다. 개별 환자에게 적용할 진료·보험 기준은 담당 의료진과 기관 기준에 따라 판단하세요.
11월 고시 개정 알림 담당 지정 [보험심사 담당/11월 중]: 복지부 고시 게시판을 주 2회 확인해 수가 개정 고시가 올라오면 바로 전 부서에 알리세요. (근거: 메디파나뉴스 10/28 [보도])
비급여 상위 10개 항목 근거 목록 [진료부장/12월]: 항목마다 시행 근거(지침·논문)와 설명 자료가 있는지 표시하세요. (근거: 복지부 의료혁신위 10/29 [공식])
검토 표시는 이 브라우저에만 저장됩니다. 실제 업무 완료 여부를 보고하거나 전송하지 않습니다.
공식 확인: 232호 세부 요법, 의료혁신위 권고, 재택의료센터 344개소, 금융위 제재, 디스트레스 빈도.
보도 기준: 건정심 수가 수치(복지부 본문 미열람), 팁소보정 본인부담 5%, 간병비 일정. 위탁관리료 절감액은 보도마다 달라 뺐고, 판례·연구는 10/30 심층 보고서 기준입니다.
※ 기관 실무 참고정보입니다. 수치·법률 해석은 원문을 확인하고, 위법 여부는 법률 자문을 받으세요.
2차암병원 병원장·부서장을 위한 운영 리포트 · 2026년 10월 30일(금)
2027년 1월 수가 구조 개편 시행 일정 확정: 10/28 건강보험정책심의위원회(건정심)가 전문재활치료료 10% 인상, 병원 일반식대 5,150원→5,480원, 일반병실 입원료 기본 수가 7% 인상을 의결했습니다. 반대로 검체검사 수가는 평균 28%, CT·MRI는 평균 25% 내리고 위탁검사관리료는 폐지합니다. 관련 고시는 11월 중 개정됩니다. [보도]
의료혁신위 "건보·비급여·실손 연계 관리" 권고: 10/29 제11차 회의에서 비급여를 의학적 필요와 근거에 따라 관리하고 필요한 의료는 건강보험 편입을 검토하라고 권고했습니다. 퇴원 뒤 재택의료·재활·요양·돌봄을 이어 주는 체계도 함께 제안했습니다. 아직 권고 단계입니다. [공식]
11/1 항암제 급여기준 개정 세부 확인 [후속, 첫 보도 10/29호]: 공고 제2026-232호에 담도암 이보시데닙 단독요법 등이 새로 들어갔고, 같은 날 팁소보정(이보시데닙)에 건강보험이 적용됩니다(암환자 본인부담 5%). [공식·보도]
오늘 이슈를 병원 의사결정으로 옮긴 제언입니다. 선택지와 조건으로 제시하며, 실행 전 원문과 법률 자문으로 확인하세요.
이슈: 2027년부터 입원료·식대·전문재활치료료·간호차등제 가산은 오르고, 검체검사·CT·MRI 수가는 내려갑니다(수치는 3장 ① 표). [보도]
우리 병원 영향: 입원·재활 비중이 큰 병원은 수입이 늘 가능성이, 검사 수입 비중이 큰 병원은 줄 가능성이 있습니다. 실제 증감은 11월 고시의 항목별 점수가 나와야 알 수 있습니다 [확인 필요].
권고 방향
단기(1개월): 2026년 1~9월 청구 실적에서 입원료·식대·전문재활·검체·영상 항목의 비중을 뽑아, 오르는 항목과 내리는 항목으로 나눈 1장짜리 표를 만듭니다. 소재지가 인구감소지역 86곳에 들어가는지도 확인합니다.
중기(6개월): 11월 고시가 나오면 항목별 새 점수로 표를 다시 계산하고, 2027년 예산과 인력 계획(간호 등급, 재활 인력)에 반영합니다.
근거와 위험: 의료&복지뉴스·아주경제 2026-10-29 [보도]. 보도 수치로 예산을 확정하면 고시와 어긋날 수 있어 1차 표는 '추정'으로만 씁니다.
이슈: 전문재활치료료가 10% 오르고, 운동치료 등 일부 재활 항목의 수가도 개선합니다. 급성기 재활의료체계 구축안은 연내 건정심에 따로 올라갈 예정입니다. [보도]
우리 병원 영향: 수술·항암 뒤 기능 회복을 원하는 암환자를 받는 2차암병원에는 재활 기능을 넓힐 근거가 생깁니다. 다만 전문재활 항목은 인력·장비 요건이 있어, 요건을 못 갖추면 인상분을 받을 수 없습니다.
권고 방향
단기(1개월): 현재 산정하는 재활 항목을 '전문재활'과 '단순 재활'로 나누고, 각 항목의 인력 요건(전문의·치료사 상근 여부)을 원문 기준표와 대조합니다.
중기(6개월): 연말 급성기 재활 안건이 나오면, 재활 치료사 증원이나 연하(삼킴) 재활 같은 새 항목을 도입할지 비용과 함께 검토합니다. 6장 ②의 삼킴장애 관리가 후보 중 하나입니다.
근거와 위험: 메디파나뉴스·재활뉴스 2026-10-28 [보도]. 인상 대상 항목은 고시로 확인해야 하며 [확인 필요], 인력부터 늘리면 고정비가 먼저 늘어납니다.
이슈: 의료혁신위가 비급여의 근거 기반 관리를 권고했고, 본문의 판례·금감원 사례는 6시간 이상 체류와 실제 관찰·처치 기록의 중요성을 보여 줍니다(4장 ①). 개별 약관과 사실관계에 따라 판단은 달라질 수 있습니다. [공식·학술(판례)]
우리 병원 영향: 고주파온열치료·비급여 주사 위주로 입원한 환자는 '통원'으로 판정될 수 있고, 환자 부담과 분쟁이 함께 늘어납니다.
권고 방향
단기(1개월): 비급여 주사·온열치료 위주로 입원한 환자 표본 10건을 골라 입·퇴원 시각, 체류 중 관찰·처치 기록, 치료 시행자 기록이 남아 있는지 확인합니다.
중기(6개월): 입원이 꼭 필요한 환자(부작용 관찰, 통증·영양 조절 등)와 외래로 충분한 환자를 나누는 내부 기준을 만들고, 외래 치료 동선(대기·회복 공간)을 따로 마련하는 선택지를 검토합니다.
근거와 위험: 실손보험 심층 분석 자료(2026-10-30), 금감원 2025.3.10.·2025.7.15. 보도자료. 보장 여부는 약관과 보험사 심사로 정해지므로 병원이 단정해 안내하면 안 됩니다. 외래 전환은 입원 수입 감소로 이어질 수 있습니다.
내용: 복지부는 10/28 제19차 건정심에서 지역·필수의료 수가 연 2조7천억 원을 우선 투입하고, 검사 수가 조정으로 연 2조6천억 원의 과다 지출을 줄이기로 의결했습니다. 2차암병원 관련 항목은 아래와 같습니다. [보도]
| 구분 | 내용 | 시행 |
|---|---|---|
| 전문재활치료료 | 10% 인상, 운동치료 등 일부 재활 항목 수가 개선 | 2027년 1월 |
| 병원 일반식대 | 5,150원 → 5,480원(330원, 약 6.4%) | 2027년 1월 |
| 일반병실 입원료 | 기본 수가 7% 인상(중환자실 10%) | 2027년 1월 |
| 간호차등제 가산율 | 병원 14% | 2027년 1월 |
| 인구감소지역 86개 시·군·구 | 병·의원 진찰료·입원료 5% 가산 | 2027년 3월로 보도 [확인 필요] |
| 검체검사 | 평균 28% 인하(702개 항목), 위탁검사관리료(검사료의 10%) 폐지 | 2027년 1월 |
| CT·MRI | 평균 25% 인하(CT 96개·MRI 384개 항목) | 2027년 1월 |
출처: 의료&복지뉴스 2026-10-29 · 아주경제 2026-10-29 · 메디파나뉴스
우리 병원에 의미하는 것: 외부 검사기관에 맡기는 검체검사가 많다면 위탁검사관리료 폐지분만큼 수입이 줄어듭니다. 위탁 계약 조건을 12월 전에 다시 보세요. [원무·경영지원/12월] 요양병원 정액수가에 인상분이 어떻게 반영되는지는 고시로 확인하세요. [확인 필요]
내용: 의료혁신위원회가 10/29 3대 전략·6대 핵심과제를 담은 권고안을 논의했습니다. [공식]
비급여는 의학적 필요와 근거에 따라 관리하고, 필요한 의료는 건강보험 편입을 검토
건강보험과 비급여·실손보험의 변화가 서로에게 주는 영향을 함께 따져 정책에 반영
진료량 중심에서 의료의 질·환자 건강성과에도 보상하는 혼합지불체계로 단계적 전환(시범사업 후 확대)
퇴원 뒤 재택의료·재활·요양·돌봄이 이어지도록 의료·요양·돌봄 통합 제공
출처: 복지부 제11차 의료혁신위원회 개최 · 전자신문 2026-10-29 · 의학신문
우리 병원에 의미하는 것: 권고에 구속력은 없지만, 비급여마다 '왜 필요한지' 설명하라는 요구는 커질 수 있습니다(10장 팁 참고). [진료부·경영지원/12월]
내용: 현행 실손 표준약관(2026.5.6. 개정 반영본)은 입원을 "계속하여 6시간 이상 체류하면서 의사의 관찰 및 관리 하에 치료를 받는 것"으로 정의합니다. 대법원(2025.1.23. 2024다305643, 원고 141명, 심리불속행 기각)은 진료기록상 입원시간이 6시간 미만이거나 관찰·처치 사실이 적혀 있지 않으면 입원치료로 보기 어렵다는 원심을 유지했습니다. 입퇴원확인서나 '낮병동 입원료' 청구만으로는 입원이 인정되지 않았습니다. [공식·학술(판례)]
금감원 예시: 신경성형술 200만원일 때 입원 인정 시 약 150만원, 통원 판정 시 약 30만원(2025.7.15.). 반대로 유방암 항암 후 128일 입원을 주치의 판단을 존중해 인정한 하급심도 있습니다(광주지법, 확정 여부 [확인 필요]).
출처: LBOX 2024다305643 · 금감원 2025.7.15. 보도자료 · 실손 표준약관(법제처) · 팜뉴스 2026-03-12
우리 병원에 의미하는 것: 입원 인정 판단에는 서류뿐 아니라 체류 중 관찰·처치 기록도 중요합니다. 개별 약관·심사와 구체적인 사실관계를 함께 확인해야 합니다. 입·퇴원 시각과 체류 중 관찰 내용을 간호기록에 시각 단위로 남기세요. [간호부·진료부/11월 중]
내용: 금융위원회가 보험설계사 28명·손해사정사 1명을 제재했습니다. 등록취소 19명, 업무정지 180일 7명, 90일 3명입니다. 유형은 교통사고 조작 16명, 허위 입원 5명, 진료기록 조작 4명 등입니다. 허위 입·퇴원확인서로 보험사 6곳에서 989만원을 받아 낸 사례도 들어 있습니다. [공식·보도]
출처: 금융위 보도참고 2026-10-29 · 연합뉴스 2026-10-29
우리 병원에 의미하는 것: 설계사가 환자를 데려오며 "입원으로 처리해 달라"거나 진단명 기재를 요청하는 경우가 위험 신호입니다. 외부인이 서류 발급을 대신 요청하면 환자 본인 확인과 위임장 절차를 지키세요. [원무과/이번 달]
새 진전: 심평원 공고 원문에서 바뀌는 요법을 확인했습니다. [공식]
신설: 담도암 이보시데닙 단독요법(2차 이상, 고식적), 난소암·난관암·일차복막암 올라파립(정제)+베바시주맙 유지요법, 비소세포폐암 수술 전 니볼루맙+백금기반 항암화학요법 → 니볼루맙, 다발골수종 다라투무맙(피하주사) 병용 2개 요법
변경·삭제: 신장암 카보잔티닙 단독(2차 이상) 대상 확대, 급성골수성백혈병 이보시데닙+아자시티딘의 '비급여' 문구 삭제, 난소암 베바시주맙+파클리탁셀+카보플라틴 → 베바시주맙+올라파립 요법 삭제
같은 날 IDH1 변이 담관암 치료제 팁소보정에 건강보험이 적용되며, 암환자 본인부담률은 5%입니다. [보도]
출처: 심평원 공고 개정 안내(2026-10-28 게시) · 뉴스핌 2026-10-29
우리 병원에 의미하는 것: 담도암·난소암·폐암·다발골수종으로 상급병원 치료 중인 입원환자가 있다면, 처방 병원의 요법이 바뀔 수 있으니 주치의에게 알리고, 투약 일정이 바뀌면 입원 계획도 다시 맞추세요. [진료부·병동/11월 첫째 주]
앞 회: 10/27호 1회(사회적입원 논란), 10/28호 2회(입원 필요성 기록 5항목), 10/29호 3회(부서별 주간 점검표)
이번 회 각도: 2·3회의 '퇴원 후 연계처' 항목을 실제 절차로 풀었습니다(3장 ② 의료혁신위 권고와 같은 방향). 아래는 운영 제안이며 공식 서식이 아닙니다.
알아 둘 제도: 장기요양 재택의료센터는 195개 시·군·구 344개소로 늘었고, 의사 월 1회·간호사 월 2회 이상 방문하며 사회복지사가 돌봄 서비스를 이어 줍니다. 대상이 재가 장기요양 수급자 중심이라 암환자 전용 사업은 아닙니다. [공식: 복지부 보도자료 ]
| 단계 | 시점 | 담당 | 할 일 |
|---|---|---|---|
| 1 | 퇴원 2주 전 | 주치의·병동 간호 | 퇴원 기준 충족 여부와 집에서 필요한 의료(통증 조절, 상처·관 관리 등) 목록 작성 |
| 2 | 퇴원 10일 전 | 사회복지사 | 장기요양 등급 보유 여부 확인, 미보유 시 등급 신청 안내 |
| 3 | 퇴원 1주 전 | 사회복지사 | 거주지 재택의료센터·방문진료 기관에 의뢰 가능 여부 확인 |
| 4 | 퇴원 3일 전 | 주치의 | 진료 요약·투약 목록·주의사항을 담은 의뢰서 작성 |
| 5 | 퇴원 당일 | 병동 간호 | 환자·보호자에게 연락처와 첫 방문 예정일을 서면으로 전달 |
| 6 | 퇴원 7일 뒤 | 사회복지사 | 전화로 첫 방문이 이뤄졌는지 확인하고 기록 |
연재를 마치며: 논란 → 기록 표준 → 주간 점검 → 퇴원 절차로 마칩니다. 간병비 급여화 선정 기준이 나오면 [후속]으로 잇습니다.
우리 병원에 의미하는 것: 3·4단계는 지역 기관 사정에 따라 처음엔 시간이 걸리니, 환자가 많이 사는 시·군·구 3곳부터 시작하세요. [사회사업팀/11월 말]
내용: 두경부암 환자는 진단 시 최대 28%(인두암은 최대 50%)가 삼킴장애를 겪고, 치료 후 생존자에서는 45~75%로 보고됩니다. 국내 연하장애 임상진료지침(2023)은 조기 선별, 비디오투시 연하검사, 근력운동, 구강관리를 강하게 권고합니다. 음식 질감은 국제 기준인 IDDSI 0~7단계로 표기할 수 있습니다. [학술]
출처: 두경부암 삼킴장애 리뷰(doi) · 국내 연하장애 임상진료지침 2023 · IDDSI 기준
우리 병원에 의미하는 것: 두경부암·식도암·고령 환자는 입원 때 삼킴을 선별하고 식사 형태를 IDDSI 단계로 기록하면, 병동과 영양팀이 같은 기준을 씁니다. 연하재활 수가 산정 요건은 원문으로 따로 확인하세요 [확인 필요]. [간호부·영양팀/11월 중]
회복기 삶의 질을 돕는 보조 활동이며 치료가 아닙니다. 효과를 단정하거나 홍보에 수치를 쓰지 마세요(의료법 56조).
장점(근거): 성인 암환자 대상 메타분석(Lin 2024, 28편)에서 만들기 중심 예술 활동은 불안·우울·디스트레스를 줄이는 쪽으로 나타났지만, 피로와 통증은 차이가 없었습니다. 다른 메타분석(Abu-Odah 2024)에서는 삶의 질과 사회적 측면만 유의했고, 유방암 환자 320명 무작위 연구(Joly 2022)에서도 중증 피로는 차이가 없었습니다. 근거 수준은 '낮음~중간'입니다. [학술: Lin 2024 · Abu-Odah 2024 · Joly 2022 ]
누구에게 먼저: 처음 스트레스가 높았던 환자에게서만 효과가 뚜렷했다는 연구가 있어(Monti 2013, Akbulak 2022), 선별 점수가 높은 환자에게 먼저 안내하고 5회 이상 참석하도록 일정을 짭니다. [학술: Monti 2013 ]
공예는 여가 프로그램으로: 암환자 대상 공예 단독 효과의 체계적 고찰은 없어, 뜨개·매듭·한지 공예는 '함께 어울리는 여가 시간'으로만 안내합니다.
2차병원 운영법: 1단계는 작업치료사·사회복지사·교육받은 간호사가 색칠·콜라주·손 공예를 주 2회 진행하되 작품의 감정은 해석하지 않고, 3개월 뒤 감정을 다루는 회기는 미술치료사(외부 위탁 가능)에게 맡깁니다. 개인별 재료 키트를 쓰고 공용 점토는 쓰지 않으며, 말초신경병증 환자에게는 굵은 도구와 미리 자른 재료를 줍니다. 호중구감소 환자의 참여 기준은 주치의·감염관리실이 정합니다.
환자에게 줄 팁: "잘 그리려고 하지 않으셔도 돼요. 오늘은 마음에 드는 색 세 가지만 골라 칠해 보세요."
개념: 디스트레스는 암환자의 몸과 마음에 나타나는 모든 괴로움을 말합니다. 국가암정보센터는 암환자의 20~40%가 디스트레스를 겪는다고 안내하고, 국립암센터 정신건강클리닉은 암환자의 40%가 전문적인 도움이 필요한 수준의 스트레스를 경험한다고 소개합니다. [공식: 국가암정보센터 · 국립암센터 ]
놓치기 쉬운 모습: 모든 환자가 겪지는 않지만, 슬픔 대신 짜증, 불면, 검사·식사 거부, 말수 줄어듦으로 드러나기도 합니다. 말하지 않는다고 괜찮은 것은 아닙니다.
| 상황 | 피할 말 | 바꿔 쓸 말 |
|---|---|---|
| 짜증을 낼 때 | "왜 이렇게 예민하세요" | "요즘 많이 지치셨죠. 가장 힘든 게 뭐예요?" |
| 식사를 거부할 때 | "드셔야 나아요" | "입맛이 없는 건지, 마음이 힘든 건지 같이 볼게요" |
우리 병원에 의미하는 것: 디스트레스는 물어봐야 보입니다. 정기 선별(10/26호 디스트레스 온도계)에 더해, 짜증·식사 거부 같은 행동 변화가 보이면 다시 선별하세요. [간호부/11월 중]
급여 적용을 환자 유치에 쓰지 않기: "11월부터 ○○ 신약 건보 적용, 우리 병원에서 치료" 같은 문구는 우리 병원이 처방하지 않는 약이라면 거짓·오인 광고가 될 수 있습니다. 원내 안내문에 출처와 사실만 적으세요.
'입원하면 실손 처리' 문구 금지: 보장 여부는 약관과 보험사 심사로 정해집니다. 상담·홈페이지·블로그에 보험 처리를 약속하는 표현이 있으면 지우고, 실손을 내세운 환자 유인(27조) 소지도 함께 점검하세요. [홍보 담당/11월 중]
미술 프로그램 홍보: 외부 홍보에 "불안·우울 감소 효과" 같은 수치·효과 문구나 참여 환자 후기, 작품 사진을 싣지 마세요. 원내 전시도 환자 동의를 받은 작품만 겁니다. "함께 그리고 만드는 시간" 정도로 안내하고, 외부 게시 전 심의 대상(57조)인지 확인하세요.
11월 고시 개정 알림 담당 지정 [보험심사 담당/11월 중]: 복지부 고시 게시판을 주 2회 확인해 수가 개정 고시가 올라오면 바로 전 부서에 알리세요. (근거: 메디파나뉴스 10/28 [보도])
비급여 상위 10개 항목 근거 목록 [진료부장/12월]: 항목마다 시행 근거(지침·논문)와 설명 자료가 있는지 표시하세요. (근거: 복지부 의료혁신위 10/29 [공식])
| 파트 | 누가 | 무엇을 | 언제까지 | 근거 |
|---|---|---|---|---|
| 간호 | 병동 간호사 | 비급여 주사·온열치료 입원환자의 입·퇴원 시각과 체류 중 관찰 내용을 시각 단위로 기록 | 11월 첫째 주 | 대법원 2024다305643 [학술(판례)] |
| 간호 | 병동 수간호사 | 두경부암·식도암·고령 환자 입원 때 삼킴 선별 항목을 입원 간호기록에 추가 | 11월 말 | 국내 연하장애 지침 2023 [학술] |
| 영양 | 영양사 | 삼킴장애 환자 식사 형태를 IDDSI 단계로 표기한 식단 표 만들기 | 11월 말 | IDDSI 기준 [학술] |
| 영양 | 영양팀장 | 보도된 2027년 식대 5,480원을 가정해 식재료 단가·인력비 예산을 추정하고 고시 확인 후 조정하기 | 12월 | 의료&복지뉴스 10/29 [보도·고시 확인 필요] |
| 재활 | 작업치료사 | 말초신경병증 환자용 공예 도구(굵은 손잡이, 큰 바늘, 미리 자른 재료) 목록 작성 | 11월 중 | 미술·공예 심층 분석 자료 [학술] |
| 상담 | 사회복지사 | 환자가 많이 사는 시·군·구 3곳의 재택의료센터·방문진료 기관 연락처 목록 만들기 | 11월 말 | 복지부 보도자료 2025.12 [공식] |
| 상담 | 상담실장 | 짜증·식사 거부 등 행동 변화 때 디스트레스를 다시 묻는 기준을 상담 매뉴얼에 추가 | 11월 중 | 국가암정보센터 [공식] |
| 원무 | 원무과 직원 | 실손 문의 응대 문장 통일: "보상 여부와 입원·통원 구분은 보험사 심사로 정해져 미리 말씀드릴 수 없어요. 필요하시면 세부내역서와 진료기록 사본을 발급해 드릴게요" | 11월 첫째 주 | 실손보험 심층 분석 자료(표준약관·금감원 안내) [공식] |
| 원무 | 원무과장 | 외부인(설계사 등)이 서류를 대신 요청할 때 본인 확인·위임장 절차 점검 | 11월 중 | 금융위 10/29 [공식] |
| 경영진 | 행정부원장 | 외부 검사기관 위탁 계약의 위탁관리료 조항과 단가 재협상 여부 검토 | 12월 | 아주경제 10/29 [보도] |
11/1(일): 심평원 공고 제2026-232호 시행, 팁소보정 등 5개 약제 건강보험 적용. [공식·보도]
11월 중: 수가 구조 혁신 관련 고시 개정(2027년 1월부터 순차 시행). [보도]
11~12월: 요양병원 간병비 급여화 선정 기준 발표 예정(10/19 보도 기준, 공청회 예고로 늦어질 수 있음). [보도: 뉴시스 10/19 ]
연내: 급성기 재활의료체계 등 후속 안건 건정심 상정 예정. [보도]
공식 확인: 232호 세부 요법, 의료혁신위 권고, 재택의료센터 344개소, 금융위 제재, 디스트레스 빈도.
보도 기준: 건정심 수가 수치(복지부 본문 미열람), 팁소보정 본인부담 5%, 간병비 일정. 위탁관리료 절감액은 보도마다 달라 뺐고, 판례·연구는 10/30 심층 보고서 기준입니다.
※ 기관 실무 참고정보입니다. 수치·법률 해석은 원문을 확인하고, 위법 여부는 법률 자문을 받으세요.